城镇职工医保

一、单位参加西宁市城镇职工基本医疗保险的缴费标准？

答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位按上年度职工工资总额的6%缴费，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴费，由用人单位代扣代缴。

二、西宁市城镇职工基本医疗保险的缴费基数是如何核定的？

答：基本医疗保险以职工个人上年度工资总额核定缴费基数，缴费基数不得低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，低于60%的按60%为缴费基数；超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，按300%为缴费基数。单位缴费基数为职工缴费基数之和。

三、西宁市灵活就业人员缴费基数、缴费比例？

答：灵活就业人员医疗保险缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资，在每年1月1日至上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资公布之前，灵活就业人员医疗保险缴费基数按原缴费基数缴纳，待上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资公布后，再按公布的平均工资作为缴费基数缴费，已经缴费的不再做增减调整。

西宁市灵活就业人员按上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的8%或4.2%缴费；按4.2%缴费的不建立个人帐户，8%缴费的建立个人帐户。

四、西宁市城镇职工基本医保退休时最低缴费年限？缴费年限不够时，如何补缴？

答：职工退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满 25 年，且实际缴费年限不低于15年。年龄和缴费年限未达到规定的，用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴至规定年限。（灵活就业人员按照退休时的全省全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数一次性补缴至规定年限。）

五、职工基本医疗保险退休时缴纳退休一次性费用如何计算？

答：用人单位退休人员和灵活就业退休人员退休一次性费用均以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的40%缴纳。

六、城镇职工基本医保断缴后年限如何计算？

答：城镇职工基本医疗保险实际缴费年限累计计算，退休时最低缴费年限（含视同缴费年限）为：男满30年，女满25年，实际缴费年限不低于15年。

七、城镇职工医保如何转城乡居民医保？

答：停止缴纳城镇职工基本医疗保险后，选择缴纳城乡居民医疗保险的，携带本人户口簿原件或身份证、暂住证，到各县（区）医疗保障经办机构或乡镇或村（居）委会经办服务窗口办理参保缴费。职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，开通参保缴费绿色通道，不设待遇享受等待期，仅缴纳个人缴费部分。

八、城镇职工基本医保是否可以补缴？

答：灵活就业人员：中断缴费在6个月（含6个月）内续保缴费的，从断缴之月起正常连续缴纳医疗保险后，可享受医疗统筹报销待遇，中断缴费6个月以上的，只能从当前缴费时间开始缴费，且连续缴费满6个月后方可享受医疗统筹报销待遇。

在职职工：用人单位应当自用工之日起30日内为其职工申请办理医疗保险登记并缴纳医疗保险费。医疗保险当期缴费，当期享受待遇，过期不再办理补缴医疗保险费业务。

九、城镇职工基本医保门诊统筹政策规定有哪些？

答：（一）门诊统筹政策实施后，目前的医保个人账户是如何划入的？

2023年起，职工个人账户划入额度为2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2021年全省基本养老金平均水平的2%（90元）。

（二）参保人员一个自然年度内在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药发生的政策范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付：

1. 普通门诊待遇不设起付标准。

2. 2023年起普通门诊每人每年最高支付限额：4.2%缴费人员500元；6%缴费人员1200元。

3. 普通门诊支付比例：在三级定点医疗机构就医的，在职职工支付比例为50%，退休人员支付比例为60%；在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的，在职职工支付比例为60%，退休人员支付比例为70%。

十、城镇职工医保个人账户家庭共济政策规定有哪些？

答：（一）什么是个人账户家庭共济？

个人账户家庭共济是指青海省城镇职工医疗保险参保人员与本人直系亲属（配偶、父母和子女）之间建立家庭共济账户，用于本人及家庭成员的医疗保障。参保人员按自愿设立的原则，与家庭成员之间建立家庭共济账户。

（二）家庭共济账户的适用范围是什么？

职工基本医疗保险门诊共济保障拓宽个人账户使用范围，允许参保职工本人及其近亲属相互共济使用个人账户。个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在定点医疗机构就医，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可用于城乡居民基本医疗保险的缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）创建家庭共济账户的条件是什么？

创建人为青海省职工医疗保险参保人员，创建人可将自己个人账户中的一定资金划转到共济账户中，用于本人及近亲属的医疗保障，每次划拨金额不低于500 元。被共济人为创建人的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，且必须参加青海省城镇职工或城乡居民基本医疗保险。创建人、被共济人须下载青海医保APP，并激活医保电子凭证。被共济人只能参加一个家庭共济关系且不得作为创建人再建共济账户。

（四）不得创建共济账户的情形有哪些？

1.享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员﹔2.跨省异地安置人员；3.享受离休和一至六级残疾军人待遇人员。

（五）自动解除共济关系的五种情形是什么？

1. 创建人认定门诊慢性病特殊病待遇的；2. 退出青海省职工医疗保险的；3. 省内跨统筹区参加职工医保的；4. 变更为离休和一至六级残疾军人待遇的；5. 创建人死亡的。

家庭共济关系解除后，其账户余额自动返还至创建人原个人账户中。

（六）创建、变更、解除家庭共济账户的方式有哪些？

家庭共济账户的建立采用线上（青海医保APP、自助终端）、线下（医保经办大厅）方式办理。通过青海医保 APP、自助终端或者创建人到本人参保所属医保经办机构申请创建、变更、解除家 庭共济账户。建议参保人员通过实名注册青海医保 APP，按操作提示完成共济账户的创建。

（七）怎样使用家庭共济账户？

创建人及被共济人可使用本人医保电子凭证、社保卡在定点医疗机构或定点零售药店支付符合规定的医药费用。结算时优先使用本人个人账户，当个人账户余额不足或为零时，可使用共济账户。被共济人员参加我省城乡居民基本医疗保险的，可用共济账户缴纳个人保险费。共济账户余额不足时，创建人可通过青海医保APP 进行再次划拨，一个年度内可以多次划拨，每次划拨金额不低于500元。家庭共济账户余额为零时，共济功能暂停使用。

（八）怎样在青海医保APP 中创建家庭共济账户？

首先确定创建人和被共济人都已下载青海医保APP，并激活医保电子凭证。然后由创建人登录青海医保APP 点击“服务”→选择“个人医保”→点击“家庭共济”→阅读并同意《家庭共济承诺协 议》→点击“下一步”→确认是否创建家庭共济账 户→选择受邀人与创建者的关系→填写受邀人信息 →点击“提交信息”→点击“账户划拨”→输入划拨金额后点击“提交申请”。

十一、城镇职工医保如何办理转移？

答：（一）青海省内城镇职工医疗保险参保关系转移：

办理流程（转入）：

1. 参保人员本人或代办人到转入地医保经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》；

2. 本人或代办人将《基本医疗保险关系转移接续联系函》交转出地医保经办机构，转出地医保经办机构接收后开具《基本医疗保险参保凭证》及《参保人员基本医疗保险信息表》；

3.本人或代办人将《基本医疗保险参保凭证》及《参保人员基本医疗保险信息表》交回转入地医保经办机构接续缴费年限。

办理流程（转出）：

1. 参保人员办理医疗保险关系封存后，本人或代办人在转入地经办机构开具《附件基本医疗保险 关系转移接续联系函》；

2. 转出地医保经办机构收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》后开具《基本医疗保险参保凭证》和《参保人员基本医疗保险信息表》交回转入地医保经办机构接续缴费年限，同时划转其个人账户结余资金。

转入我市参保缴纳城镇职工医疗保险的，我市经办机构可以将《基本医疗保险关系转移接续联系函》邮寄至转出地医保经办机构；转出我市参保缴纳城镇职工医疗保险的，我市经办机构可以将《基本医疗保险参保凭证》和《参保人员基本医疗保险信息表》邮寄至转入地医保经办机构，参保人员不用两地来回办理。

（二）跨省城镇职工医疗保险参保关系转移线下办理流程：

办理流程（转入）：

1. 参保人员本人或代办人到转入地医保经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》﹔

2. 本人或代办人将《基本医疗保险关系转移接续联系函》交转出地医保经办机构，转出地医保经办机构接收后开具《基本医疗保险参保凭证》及《参保人员基本医疗保险信息表》；

3. 本人或代办人将《基本医疗保险参保凭证》及《参保人员基本医疗保险信息表》交回转入地医保经办机构接续缴费年限。

办理流程（转出）：

1. 参保人员办理医疗保险关系封存后，本人或代办人到转出地医保经办机构开具《基本医疗保险参保凭证》；

2. 本人或代办人将《基本医疗保险参保凭证》交转入地医保经办机构，转入地经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》；

3. 转出地医保经办机构收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》后开具《参保人员基本医疗保险信息表》交回转入地医保经办机构接续缴费年限，同时划转其个人账户结余资金。

转入我市参保缴纳城镇职工医疗保险的，我市经办机构可以将《基本医疗保险关系转移接续联系函》邮寄至转出地医保经办机构；转出我市参保缴纳城镇职工医疗保险的，我市经办机构可以将基本医疗保险参保凭证》和《参保人员基本医疗保险信息表》邮寄至转入地医保经办机构，参保人员不用两地来回办理。

跨省转移平台转移流程：

申请人通过医保信息系统跨省转移平台发起申请，转出地和转入地校验是否符合转移接续条件，符合条件则予以受理。

城乡居民医保

一、2025年城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准？

答：城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准。2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费400元。

二、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间及待遇享受时间？

答：2024年9月1日至2025年3月31日为居民医保集中参保缴费期。9月1日至12月31日参保缴费的，自2025年1月1日起享受医保待遇；2025年1月1日至3 月31日参保缴费的，自参保缴费之日起享受医保待遇；2025年4月1日至6月30日参保缴费的，享受政府补助，自缴费之日起60天后享受医保待遇；2025年7月1日后参保缴纳当年费用的，所有费用全部由个人负担，并自缴费之日起60天后享受医保待遇。

职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及新生儿、农村低收入人口等特殊群体，开通参保缴费绿色通道，不受参保缴费期政策限制。

三、居民医保如何缴费？

答：（一）线上缴费渠道

1. 微信缴费流程：微信→我→服务→城市服务→社保→社保缴费→城乡居民医疗保险（填写缴费人身份证号码、姓名，缴费年限选择2025）→下一步（显示姓名、身份证号码、参保经办机构等信  息）→下一步（核实缴费金额、人员信息、缴费项目、费款所属期等信息） →去支付（选择支付渠道）→确认支付。

2. 支付宝缴费流程：支付宝→市民中心→社保 →居民医保缴费（填写缴费人身份证号码、姓名，缴费年限选择2025）→下一步（显示姓名、身份证号码、参保经办机构等信息）→下一步（核实缴费金额、人员信息、缴费项目、费款所属期等信息） →确认缴费（选择支付渠道） →确认付款。

3. 建设银行扫码付缴费流程：扫描智慧缴费二维码→填写缴费人姓名、身份证号码→选择城乡居 民基本医疗保险费→下一步（缴费方式选择自主选 档缴费、缴费年份选择 2025、缴费基数档次任选一个）→下一步（核实缴费金额、缴费人姓名、证件号码、征收项目名称、费款所属期等信息）→确认提交（选择支付渠道） →确认支付。

4. 农信银行微信端缴费流程：微信搜索“青海 农信”公众号→关注，进入后右下角微服务→业务办理大厅→首页点击“社保医保缴费”功能→ ，填写缴费人姓名、证件号码，“下一步”进入查询缴费页面选择缴费险种、年限、缴费档次，点击“缴费”→确认缴费，输入交易密码和短信验证码后点击“确认”→缴费成功后，点击“电子回单”查看具体缴费信息。

5. 农信银行个人网银端缴费流程：登录“青海省农村信用社”官网→首页“电子银行”→个人 网银登录→生活缴费→社保医保缴费→缴费信息录入→填写证件人身份证号码、姓名→选择缴费人类 型、年份、档次→核实缴费金额、缴费项目、档次金额、缴费所属期→缴费支付→完成缴费→缴费记录查询。

6. 青海医保 APP 缴费流程：创建人登录青海医保 APP →服务→家庭共济→家庭共济管理→居民保费代缴（选择代缴人员、缴费年份2025）→ 确认支付。此方式只适用于通过共济账户支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

（二）线下缴费渠道

1. 银行柜台缴费。选择省内建设银行、农村商业银行、农业银行、中国银行、工商银行（互助、民和、乐都、格尔木）各营业网点窗口→出示缴费人身份证件→按照工作人员提示→确认缴费信息→缴费。

2. 其他代收渠道。部分地区委托村委等单位集中代收，具体按照参保所在地区有关规定办理。出示缴费人身份证件→按照工作人员提示→确认缴费信息→缴费。

四、新生儿如何参保缴费？

答：出生90天以内（含90天）新生儿可凭医学证明或户口薄在户籍地或居住地的县区医保经办机构、市属便民服务站、签订“医银合作”的市内各农业银行窗口或所在社区办理参保并缴纳当年参保金，新生儿在每年缴费期内参保的，在缴纳当年参保金后，还需缴纳下年度的参保金。

五、如何在青海医保APP 用共济账户缴纳城乡居民医疗保险？

答：家庭共济账户代缴2025年度城乡居民基本医疗保险缴费功能已开通。

打开青海医保APP→服务→家庭共济→家庭共济管理→居民保费代缴→缴费年度2025→去代缴（选择需要代缴的人员）→确认代缴。

六、城乡居民医保可以退费的情况有哪些？

答：1.医疗救助资助参保对象已全额缴费的，对资助参保资金予以办理退费。

2. 参保人员完成缴费后，在待遇享受期（每年1月1日）开始前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保的，申请为个人办理退费。

七、城乡居民医保如何转城镇职工医保？

答：停止缴纳城乡居民医疗保险后，选择缴纳城镇职工医疗保险的，由参保单位申报参保登记即可；选择缴纳灵活就业职工医疗保险的，携带本人身份证或社会保障卡，到各县（区）医疗保障经办机构服务窗口办理参保缴费，在城乡居民医疗保险参保缴费年度结束后的次月转为参加城镇职工医疗保险，自参保缴费当月享受城镇职工医疗保险医疗保险待遇。

门诊特殊病慢性病相关政策 

一、门诊特殊病慢性病病种有哪些，如何报销？

答：2020年11月18日全省职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种统一为以下两类：

一类病种（4种）：1. 血友病；2. 恶性肿瘤（含淋巴、白血病）；3. 慢性肾功能衰竭；4. 组织器官移植术后抗排异治疗。

二类病种（22种）：5.丙型肝炎；6.慢性阻塞性肺疾病；7.慢性肺原性心脏病；8. 慢性风湿性心脏病；9.冠状动脉粥样硬化性心脏病；10.慢性乙型肝炎；11.系统性红斑狼疮；12.类风湿关节炎（含幼年特发性关节炎）； 13.慢性肾炎；14.脑血管疾病后遗症；15.精神与行为障碍；16.痛风；17.肝硬化；18.癫痫；19.结核病；20.再生障碍性贫血；21.帕金森病；22.消化性溃疡；23.阿尔茨海默病； 24.脑性瘫痪；25.糖尿病；26.高血压。

门诊特殊病慢性病医疗费用须符合基本医疗保险药品目录且开具的药品必须在门诊特殊病慢性病二级目录内，诊疗项目、药品、医用耗材的使用必须与病种的诊断相符，不相符的费用和目录范围外的费用统筹基金不予支付。门诊特殊慢性病政策保障范围包括与疾病相关的检查、检验、药品、治疗、耗材等医疗费用。

二、门诊慢性病如何办理？

答：首先确认参保人是否有住院史，要办理的病种是否属于26种门诊特殊病慢性病病种范围，告知参保人办理门诊特殊病慢性病必须在有慢性病鉴定资格的医院才能做门诊特殊病慢性病的医疗鉴定；

办理条件：参保城乡居民和单位参保的城镇职工均可办理，如果是西宁市城镇职工医保灵活就业人员，必须是按 8%的比例缴费才可以办理，按4.2%的比例缴费的不能办理。其次如果参保人就医的医院是在鉴定医疗机构范围内的，直接在就医医院进行鉴定，符合条件的，由医疗机构将待遇认定相关影像资料上传医疗保障信息系统，系统自动审核通过，参保人员即可享受相应待遇，无需再到医保经办经办机构进行审核确认。

如果参保人员就医医院不是门诊慢性病鉴定机构，则需持相关住院资料前往门诊慢性病鉴定机构进行鉴定，符合条件后，持鉴定医疗医院出具的《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表》，可选择在鉴定医疗机构办理，也可前往区县医保经办中心办理。

我市共29家门诊特殊病慢性病鉴定医疗机构：

青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省心脑 血管病专科医院、青海红十字医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省精神卫生防治院、青海省传染病专科医院（青海省第四人民医院）、青  海省第五人民医院、青海省交通医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院、青海省康乐医院、西宁市中医院、西宁市城北区中医院、东关大街社区卫生服务中心（西宁市回族医院）、青海仁济医院、中国人民解放军联勤保障部队第九四一医院、中国人民武装警察部队青海省总队医院、西宁夏都手足外科医院、湟中区人民医院、湟中区第二人民医院、湟中区中医院、大通县人民医院、大通县第二人民医院、大通县中医院、湟源县人民医院、湟源县中医院。其中，精神病由青海省第三人民医院负责医疗鉴定，慢性乙型肝炎、耐药性结核病由青海省第四人民医院或有传染病专科的三级医院负责医疗鉴定。

三、门诊特殊病慢性病就诊定点医疗机构有限定吗？

答：享受门诊特殊病慢性病待遇的参保患者，可自主选择定点医疗机构门诊就医。

温馨提醒：定点零售药店不能使用。

四、门诊特殊病慢性病是否实现跨省异地就医联网直接结算，如何报销？报销比例是多少，年度统筹支付限额是多少？超出限额部分应该如何处理？

答：我省门诊特殊病慢性病目前已实现9 种病种跨省异地就医联网直接结算，分别为高血压、糖尿病、恶性肿瘤（含淋巴、白血病）、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性乙型肝炎、类风湿关节炎（含幼年特发性关节炎）。参保人在跨省异地就医时，药品、诊疗项目等执行就医地门诊慢性病政策；除以上9种门诊特殊病慢性病，其他17种病种未实现跨省异地就医联网直接结算，发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，需持发票、费用明细清单回参保地报销，城镇职工到区县医保经办中心进行手工零星报销，四区城乡居民到中国人寿保险公司手工报销，湟中区、大通县、湟源县辖区的城乡居民到本辖区的中国人寿保险公司手工报销。报销额度用完后，超出限额部分由个人承担。

五、特殊药品如何报销？

答：根据参保人参加险种告知报销方式：一是参保人员需使用特殊药品治疗的，均可凭特殊药品定点医疗机构的责任医师处方在住院、门诊使用或在零售药店购买，按开具处方的责任医师所在的医院相应级别、按现行的乙类药品、住院政策，纳入医疗保险统筹基金报付，不设起付线。享受特殊药品待遇的参保人员，按规定享受大病医疗保险政策；二是城镇职工使用特殊药品的，直接纳入医保按现行的乙类药品政策报付。三是城乡居民使用特殊药品的，由个人先行自付一定比例后，再纳入医保按乙类药品政策报付。个人先行自付部分不计入城乡居民基本医保和大病保险报付范围。城乡居民个人先行自付比例为：使用注射剂的，按单价1000元（含） 以下、1000—5000 元、5000 元（含） 以上分段，分别按10%、20%、30% 个人先行自付。使用其他药品的，单价 50 元（含）以下的，直接纳入医保按乙类药品政策报付：单价50 元—100 元（含） 、100 元—500 元、500 元（含） 以上分段， 分别按10%、20%、30% 个人先行自付。

报销时注意：协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担。

西宁地区医保特药定点医药机构名单（2023年10月）

医保特药定点零售药店

综合问题 

一、跨省异地未联网直接结算费用如何手工报销？

答：跨省异地未直接结算的费用，可回参保地进行手工报销，其中：跨省异地在非定点医疗机构发生的急诊抢救费用，执行参保地相同级别医疗机构的医保待遇支付政策；除急诊抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

报销资料：病案首页，费用发票，费用明细清单，社保卡复印件（银行卡）；

报销地点：城镇职工到区县医保经办中心进行手工报销，四区城乡居民到中国人寿保险公司手工报销，湟中区、大通县、湟源县辖区的城乡居民到各自辖区的中国人寿保险公司手工报销。

提醒注意：

1. 无论在职、退休城镇职工或城乡居民跨省异地联网直接结算时住院起付线、报销比例，执行参保地的政策，就医地的医保目录。

2. 城乡居民跨省异地未结算的费用必须在次年的10月31日前报结，逾期原则上不再受理。

3. 跨省异地未结算的费用回参保地手工报销时执行参保地政策，参保地的医保目录。

二、如何办理临时备案、长期备案、常驻异地工作备案、转诊转院备案？

答：临时备案：分为急诊抢救人员和其他临时外出就医人员，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、青海医保APP、医保经办电话线上办理，也可前往医保经办机构窗口或医疗机构便民服务站线下办理，备案时以登记本人信息、签署个人承诺书的方式进行办理。

长期备案：分为异地安置退休、异地长期居住备案。

参保人员可通过线上和线下两种渠道办理跨省异地就医备案。可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、青海医保APP、医保经办电话线上办理；线下办理备案时，以登记本人信息、签署个人承诺书的方式进行办理。如果是代办人提供代办人的有效身份证件的复印件。同时我们也开通了电话办理和企业邮箱，电话办理时通过互加微信，参保人将填好的《青海省跨省异地就医登记备案表》、《跨省异地就医备案个人承诺书》发送经办人员，也可通过邮件的形式发送以上填好的资料。

常驻异地工作备案：参保单位临柜办理时需提供《青海省跨省异地就医登记备案表》（加盖公章）和异地工作证明。线上办理：通过参保单位网上服务大厅办理，单位需上传《青海省跨省异地就医登记备案表》（加盖公章）及异地工作证明。

转诊转院备案：提供具备跨省异地就医转诊资格的医疗机构开具的《青海省基本医疗保险分级诊疗转诊申请表》和《转诊病情介绍》即可备案。

三、哪些费用可以报销？

答：定点医疗机构发生的医药费用，符合《医保药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围目录》内的甲、乙类项目均可纳入医保报销范围，城镇职工和城乡居民执行的医保“三大目录”相同。详见下表：

医保医用耗材实行最高限额标准管理，最高限额标准居民医保为5 万元、职工医保为 7 万元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费居民职工个人均先自付40%后，按政策规定报销。

住院床位费实行最高限额标准管理，居民医保最高限额标准为30元，职工医保层流洁净病房、重症监护病房、特殊病房床位费最高限额标准为60元，其他床位费最高限额标准为 30元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

四、药店为什么刷不了医保卡？

答：药店刷不了医保卡情况很多，现将可能出现情况罗列如下：一是查询参保人是否为城乡居民医保，没有被共济的城乡居民参保人员，药店刷不了医保卡；二是参保人是否缴费、参保状态是否正常；三是查询参保人基础信息是否重复参保；四是判断医保卡是否在有效期内或消磁：五是查询刷卡的药店是否医保定点药店。逐步排查完，仍查不到原因的，将参保人员基本信息发至工程师排查解决。

五、为何异地医保卡不能正常使用？

答：异地医保卡不能正常使用可能是参保人未进行跨省异地就医备案，如不是以上原因，请在医保信息系统查询参保状态是否正常，询问医保卡是否激活，或者提供系统报错截图分析原因。

六、基本医疗保险政策规定的报销比例与实际报销比例为什么有差别？

答：基本医疗保险政策规定的报销比例是对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用规定的报销比例。同时药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录中的乙类项目需要先由患者个人先自付部分费用，再按医保政策规定的比例报销。而实际发生的医疗费用并不完全符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录，不符合目录的医疗费用属于自费范畴，不能纳入医保基金支付范围。在医保报销费用时，首先要扣除医保政策规定的起付线、需由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的一部分乙类自付费用后，剩下的费用再按规定的医保报销比例计算，不是按医疗费用总额直接乘以政策规定的报销比例计算，所以基本医疗保险政策规定的报销比例与实际报销比例有差别。

七、哪些情况不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：按照《中华人民共和国社会保险法》第三章第三十条规定：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由社会公共卫生负担的；（4）在境外就医的。

八、什么情况下不需办理转诊手续，直接住院？

答：特殊人群和特殊疾病可不需办理转诊手续直接就近、就急住院。

特殊人群：70岁以上老年人、0—3岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇等，可以按照“就近、就 急”的原则自主选择定点医疗机构诊治。选择中（藏）医医疗机构诊治的城乡参保居民患者可直接选择一、二级中（藏）医医疗机构就近就诊不再开具原参保地医疗机构《转诊证明》或《双向转诊单》；因病情需要转往三级医院的患者，通过二级医院按转诊基本程序转往三级医院救治。特殊疾病：根据医疗机构等级业务范围或专科业务能力，重性精神疾病、眼科、儿科、残疾康复、血液类等特殊疾病患者可就近选择一、二、三级定点医院住院救治。患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等同一种疾病需再次住院治疗、复查等，患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。

九、医保部门对医保患者住院天数有规定吗？

答：医保部门对医保患者住院天数并没有时间规定，医保病人能否出院、何时出院，是由医务人员根据患者的病情来决定的。

十、医保电子凭证的特点和作用？

答：医保电子凭证采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点，是享受医保待遇的电子身份证，通过医保电子凭证可以实现医院挂号、打印报告单和费用结算等。

十一、如何激活医保电子凭证？

答：通过青海医保APP、支付宝、微信、国务院客户端小程序及相关合作银行APP等渠道，找到医保电子凭证功能，按操作步骤可以激活医保电子凭证。

西宁市城镇职工医保待遇政策 

一、西宁市城镇职工住院报销比例为多少？

答：参保城镇职工按照分级诊疗政策规定在定点医疗机构住院时，在扣除住院起付线、需由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的乙类项目费用后，剩下的费用按照医疗机构等级按政策规定的比例报销，即：患者报销金额=（医疗总费用 - 住院起付线 - 自费费用 - 乙类项目先行自付费用） × 医院报销比例；西宁市城镇职工住院基本统筹年最高支付限额 25 万元。

备注：西宁市城镇职工医保住院起付线执行递减政策，即“二次住院比一次住院起付标准依次降低100元，年度内第三次住院起付标准再依次降低50元。住院治疗跨年度的，按第二年首次住院核算”。

温馨提示：省内未按分级诊疗规定执行分级转诊的，报销比例下浮10%。

二、西宁市城镇职工大病保险如何报销？

答：参保城镇职工住院医疗费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，年度内个人自付费用累计超过7000元以上的部分，符合政策范围内的，纳入大病医疗保险报销范围，按 85%的比例报销，无封顶线。

三、西宁市城镇职工门诊报销比例为多少？

答：参保城镇职工在医疗机构发生的普通门诊费用和药店购药发生的购药费用，在扣除由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的乙类项目自付费用后，剩下的费用按照政策规定的比例报销，即：患者报销金额=（医疗总费用 - 自费费用 - 乙类项目先行自负费用）× 报销比例。

四、生育如何进行备案？

答：参保女职工妊娠后，符合生育政策的，进行生育备案，备案后发生的生育医疗费用，按规定享受生育医疗费用报销。

生育备案提供的材料：1、三张生育备案表（青海省职工生育保险备案表）原件（上面加盖医院及单位的公章）： 2、生育登记服务表的原件一张（生育登记服务表的盖章在户口所在地的办事处即可办 理）生育备案的方式：线下和线上均可以进行生育备案：

线下生育备案的地点：单位所属的区县医保经办机构和市属21家医疗机构便民服务站。

线上办理生育备案：一是单位经办人员登陆“单位网厅”→ “点击网上经办”“职工待遇管理”→“生育登记”，输入身份证号查询信息，点击 [申报]按钮，填写生育登记信息，并上传相关备案材料后 提交。二是职工本人登陆“青海医保 APP”“服务”，“医保办理”→ “生育登记”，填写生育登记信息，并上传相关备案材料后提交。三是个人网厅，打开浏览器搜索“青海省医疗保障局”官网，首页中点 击“网上办事”进入青海省医保服务平台首页。登录“个人网厅”→ “点击我要办”→ “医保待遇办理”→ “生育登记”，参保人可通过该功能为自己进行生育备案登记。以上三种线上申请后，医保经办机构2个工作日内完成审核。

五、产前检查、门诊发生的计划生育手术的支付标准是多少？

答：（一）产前检查补助：怀孕7个月及以下产前检查补助500元； 怀孕超过7个月的产前检查补助增加300元达到800元。（二）门诊人工流产补助300元，门诊药物流产术补助400元；（三）门诊宫内放置（取出）节育器补助200元；（四）绝育术补助女职工1000元，男职工600元；（五）绝育术后行复通术补助3000元；（六）参保职工在门诊进行人工流产的同时放置（取出）宫内节育器的补助360元。

六、生育住院怎么报销？异地分娩生育保险如何报销？

答：生育住院按病种付费定额标准由统筹基金和个人共同负担，个人自付比例为15%。生育并发疾病、生育或计划生育同时伴有其他疾病的按职工基本医疗保险有关政策执行：灵活就业的女性参保职工，可以享受生育医疗待遇报销，按职工基本医疗保险有关政策执行，但不享受生育津贴。

异地分娩生育医疗费用需回参保地手工报销详见上述生育住院报销政策。

七、参保男职工配偶未就业是否可以享受生育保险政策？

答：参保男职工配偶未就业，其生育符合国家计划生育政策，且未享受城乡居民医保待遇的，女方可享受一次性生育医疗补助金，按定点医疗机构等级及分娩方式支付标准的50%给予一次性补助。

城乡居民医保相关待遇政策

一、城乡居民医保住院报销比例为多少？

答：参保城乡居民按照分级诊疗政策规定在定点医疗机构住院时，在扣除住院起付线、需由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的乙类项目自付费用后，剩下的费用按照医疗机构等级按政策规定的比例报销，即：患者报销金额=（医 疗总费用 - 住院起付线 - 自费费用 - 乙类项目先 行自付费用） × 医院报销比例：西宁市城乡居民医保住院基本统筹年最高支付限额 10 万元。

温馨提示：省内未按分级诊疗政策执行分级转诊的，报销比例下浮10%。

二、大病保险如何报销？

答：参保城乡居民住院费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，个人自付费用累计超过12000 元以上的部分（特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低 50%，即 6000 元），符合政策范围内的，纳入大病医疗保险报销范围，按 80% 的比例报销（特困人员、低保对象、返贫致贫人口提高 5%，即85%），无封顶线。

三、城乡居民医保门诊报销比例为多少？

答：参保城乡居民在医疗机构发生的普通门诊费用，在扣除由个人全部承担的自费费用及需要由患者个人先承担的乙类项目自付费用后，剩下的费用按照政策规定的比例报销，即：患者报销金额= （医疗总费用 - 自费费用 - 乙类项目先行自付费用） × 医院报销比例；

三级定点医疗机构报销比例为50%. 二级及以下定点医疗机构报销比例为 70%， 每人每年最高支付限额 300 元。

温馨提醒：参保城乡居民无家庭共济账户的在定点零售药店不能刷卡，如有家庭共济账户可以在定点零售药店刷卡使用家庭共济账户金额进行结算。

四、城乡居民医保“两病”是什么？哪些人可以办理？

答：“两病”指的是高血压和糖尿病；患有高血压、糖尿病没有并发症无法纳入门诊特殊病慢性病保障范围的参保城乡居民，经有鉴定能力的定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”患者可在确诊医院直接申请办理城乡居民医保“两病” 门诊。

对因特殊原因无法在定点医疗机构办理的可持相关资料到参保地医保经办机构进行备案，具体资料如下：患糖尿病的参保城乡居民需提供三种材料，一是三年内门诊病历或住院病案首页及出院小结（均需加盖医院业务章）：二是糖耐量试验（OGTT） 或餐前餐后血糖或血糖连续检测单；三是糖化血红蛋白检查报告单。患高血压的参保城乡居民需提供二种材料。一是三年内门诊病历或住院病案首页及出院小结（均需加盖医院业务章）；二是血压测量值记录单（未服药状态下24 小时动态血压监测或未服药状态下非同日多次血压测量值记录）。

五、城乡居民医保“两病”患者门诊用药保障政策是什么？

答：参保城乡居民“两病”门诊用药费用，由基本医疗保险基金按政策规定予以报付，两病”门诊用药不设起付线；

六、城乡居民医保“两病”门诊看病的医院怎么选择？

答：享受“两病”门诊政策的参保患者，可自主选择全市定点医疗机构门诊或定点零售药店。

医疗救助政策

一、医疗救助对象范围有哪些？ 

答：医疗救助对象具体分为以下三种：

1. 重点救助对象：包括特困供养对象、孤儿、 事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人（含享受残疾人生活补贴的重度残疾人）、重点优抚对象；

2. 低收入家庭成员（含低保边缘家庭成员）农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；

3. 支出型贫困家庭成员

二、门诊医疗救助有几种？ 

答：门诊医疗救助有普通门诊、门诊慢性病特殊病、医疗保险特殊药品医疗救助。

1. 普通门诊。特困供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，按基本医保普通门诊统筹政策规定报销后，剩余政策范围内的医疗费用按100% 给予救助，每人每年最高救助限额为 360 元。

2. 门诊慢性病特殊病。重点救助对象在定点医疗机构治疗基本医保门诊特殊病慢性病发生的医疗费用，按政策规定报付后，剩余政策范围内的医疗费用给予医疗救助。其中：特困供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童按 100% 救助，其他重点救助对象按 90% 救助，每人每年最高救助限额为 1 万元。

3. 医疗保险特殊药品医疗救助。重点救助对象在特殊药品定点医疗机构门诊或定点零售药店购买使用特殊药品的医疗费用，按医疗保险特殊药品政策规定报销后，剩余政策范围内的医疗费用按住院救助政策救助。门诊特殊病慢性病救助与医疗保险特殊药品救助政策有交叉时，执行医疗保险特殊药品救助政策。医疗保险特殊药品门诊救助与住院救助政策不得同时享受。

三、住院医疗救助费用是多少？ 

答：重点救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，剩余政策范围内的医疗费用给予救助，其中：特困供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童按100%救助，每人每年最高救助限额为6万元；其他重点救助对象按 80% 救助，每人每年最高救助限额为5万元。

低收入家庭成员、农村易返贫致贫人口在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后超过2500元以上的政策范围内的医疗费用，按60%救助；支出型贫困家庭成员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，年度内累计超过6000元以上政策范围内的医疗费用按50%救助。每人每年最高救助限额为2万元。

四、重特大疾病医疗救助费用是多少？ 

答：医疗救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、住院医疗救助、各类补充医疗保险报付后，剩余医疗费用（含自费）给予重特大疾病医疗救助。其中，重点救助对象和低收入家庭成员、农村易返贫致贫人口个人负担费用年度内累计超过1 万元以上的部分，按60%救助；支出型贫困家庭成员个人负担费用年度内累计超过5 万元以上的部分，按50%救助。每人每年最高救助限额为10万元。

五、追溯救助的具体内容是什么？  

答：指支出型贫困家庭成员自认定之日起向前追溯180日内发生的住院医疗费用，按规定报销。

六、其他救助规定有哪些？  

答：医疗救助对象未参加基本医疗保险或未按规定办理逐级转诊手续，对其个人负担的政策范围内的医疗费用，按40%给予救助。